Aanmelden nieuwe patiënt

Wilt u een nieuwe patiënt worden in onze praktijk? In het onderstaande formulier kunt u, uw gegevens invullen. Wij nemen dan zo spoedig mogelijk contact met u op. Met het versturen van het formulier geeft u ons toestemming de gegevens in uw dossier te bewaren. 

Om u goede zorg te kunnen bieden hebben wij uw tandheelkundige gegevens uit het verleden nodig. Deze kunt u zelf opvragen bij uw huidige tandarts.

Indien u ons wilt vragen om een second opinion te geven kunt u ook gebruik maken van onderstaand formulier. U moet hierbij rekening houden met het feit dat het verplicht is om uw eigen tandarts de gelegenheid te geven om op de second opinion te reageren. U bent dus niet automatisch ingeschreven als nieuwe patiënt. Voor meer informatie over een second opinion kunt u met ons contact opnemen.

Gelieve volledig in te vullen:
arrow&v

Bedankt! Uw aanvraag is succesvol verzonden.